ICIC - Instituto Costarricense de Investigaciones Clínicas

:: Ficha de Registro y Matrícula

Instrucciones de Matrícula:

La información solicitada debe ser fidedigna ya que será utilizada para confeccionar su respectivo certificado.
Adjuntar copia de cédula de identidad / pasaporte ó enviar al Fax: (506) 2296-3531
La información personal suministrada es de uso exclusivo para el ICIC & UACA y no será utilizada para ningún otro propósito.

Datos requeridos (*)

* Nombre Completo:

Actividades disponibles:

Actualización en Cáncer de Pulmón

Buenas Prácticas Clínicas En Investigación.

Curso de Interpretación de Ensayos Clínicos

* Cédula o Pasaporte:

Identificación Personal:

* Profesión:

* Nacionalidad:

Fecha de Inscripción:

* Dirección:

* Celular/Teléfono:

Lugar de Trabajo:

Teléfono de Trabajo:

Otro Teléfono:

* E-mail: